미지급 요양보험 암보험금, 보험사 “한건 한건 재검토 후 지급 결정”
미지급 요양보험 암보험금, 보험사 “한건 한건 재검토 후 지급 결정”
  • 박재찬 기자
  • 승인 2019.01.10 18:04
  • 댓글 0
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환자 신체적 특성 및 치료방법 따라 보장 달라... 각 환자별로 검토 중
모호한 약관에서 분쟁 시작돼... “모든 보험사 암보험 약관 거의 비슷해”
삼성생명은 분쟁조정위원회(분조위)의 권고를 수용하고, 분조위에 오른 민원 1건에 대해서만 요양병원 입원비를 지급한 바 있다. 보험업계는 29건의 남은 민원에 대해 관심이 쏠리고 있다. 우선 삼성생명은 민원에 대해 한건 한건 검토해 지급여부를 결정하겠다는 입장을 유지하고 있다. (사진제공=연합뉴스)

[화이트페이퍼=박재찬 기자] 생명·손해보험사가 요양병원 입원 암보험금 지급 관련 민원에 대해 재검토하고 있는 것으로 알려졌다. 지난해 불거진 암보험금 미지급 민원으로 금융감독원이 각 보험사에 재검토를 요청했기 때문이다. 보험사는 요양병원 입원에 대한 암보험금 지급은 환자의 신체적 특성 및 치료방법에 따라 보험금 지급 사례가 달라 한건 한건 검토해야 한다는 입장이다.

10일 보험업계에 따르면 지난해 삼성생명은 분쟁조정위원회(분조위)의 권고를 수용하고, 분조위에 오른 민원 1건에 대해서만 요양병원 입원비를 지급한 바 있다. 보험업계는 29건의 남은 민원에 대해 관심이 쏠리고 있다. 우선 삼성생명은 민원에 대해 한건 한건 검토해 지급여부를 결정하겠다는 입장을 유지하고 있다.

삼성생명은 그동안 요양병원은 암 직접치료 목적이 아니라며 입원비 지급을 거절해왔다. 지난해 11월 금감원 분쟁조정위원회(분조위)의 권고를 수용하고, 분조위에 오른 민원 1건에 대해서만 요양병원 입원비를 지급한 바 있다. 금감원은 삼성생명에 이와 비슷한 민원 사례 29건에 대해 재검토를 요청했고, 삼성생명은 현재 나머지 민원에 대해 재검토하고 있다.

보험업계 관계자는 “삼성생명의 요양병원 암보험금 지급 분쟁은 규모가 가장 크고, 지난해 분조위도 있어 대표성을 띄고 있다”고 말했다.

이어 “요양병원 암보험금 지급 분쟁은 생·손보사 할 것 없이 모두 문제가 된다”며 “보험사의 암보험 대한 약관이 거의 비슷해 지난해 금감원이 각 보험사에 요양병원 암보험금 지급 민원에 대해 재검토를 권고했다”고 말했다.

암 환자의 요양병원 보험금 지급 문제는 모호한 약관에서 시작됐다. 대부분의 암보험 약관에는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암 보험금을 지급한다’고 규정돼 있다. 그동안 보험사들은 수술, 항암, 방사선 등 표준치료만을 암의 직접치료로 인정해 요양병원 입원비를 보장할 수 없다는 입장이다. 소비자들은 ‘약관이 명확하지 않다면 보험 가입자에게 유리하게 지급해야 한다’며 요양병원 암보험금 지급을 요구했다. 약관상 ‘직접적인 치료’라는 표현에 대한 보험사와 소비자 사이의 해석 차이로 요양병원 암보험금 민원이 발생한 것이다. 최근 요양병원 입원비는 하루에 최소 10만 원에서 최대 30만 원에 달한다. 특히 요양병원의 경우 일반병원과 달리 장기적으로 입원하는 경우가 많다.

보험업계 관계자는 “요양병원 입원에 대해 암보험금 지급에 관해서는 환자 각 개인의 신체적 특성 및 치료방법에 따라 보장 범위 및 보험금 한도가 달라, 보험사는 각 환자별로 한건 한건 검토 후 보험금 지급 여부를 결정한다”며 “현재는 대표적으로 항암치료를 위한 약물, 방사선 등의 치료 시의 요양병원 입원은 어느 정도 인정하지만 모든 요양병원 입원에 대해 보험금을 지급하기는 어렵다”고 말했다.

한편 지난해 9월 금감원과 보험업계는 암보험의 직접적인 치료에 대해 약관 개선 기준을 만들어 올해부터 출시되는 암보험 상품에는 이를 적용하기로 했다. 암보험에서 요양병원 입원과 관련해 말기암 환자의 요양병원 입원, 암세포 증식을 막는 항암치료 중 입원, 암세포 절제 등 수술 직후 입원에 대해선 보험금을 지급하기로 했다.



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