[화이트페이퍼=주가영 기자] 내년부터 보험약관상 보장되는 항목들이 보다 알기 쉽게 명시된다. 명확하지 않은 약관설명으로 소비자의 오인을 불러일으킬 수 있다는 판단에서다.
금융감독원은 29일 이 같은 실손의료보험금 지급기준을 명확히 한 표준약관 개정안을 내년 1월1일부터 시행한다고 밝혔다.
현행 약관상으로도 일부 보장항목의 치료비가 보장되고 있지만 명확하게 기재돼 있지 않아 소비자가 보험금 청구를 포기하거나 보험소비자와 분쟁이 발생할 우려가 높았다.
이에 따라 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재할 방침이다.
약관상 보장되지만 미지급되기 일쑤인 항목으로는 ▲치과치료 중 구강, 턱 질환 등에 대한 치료 ▲한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비 ▲안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술)이 흔하다. 또한 ▲유방암 환자의 유방재건술 ▲건강검진센터 등에서 추가검사로 인한 비용 ▲화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우) ▲수면무호흡증이나 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 등도 몰라서 놓치기 십상이다.
실손의료보험금 지급기준도 명확해진다.
내년부터는 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명시된다.
현재는 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불분명하다.
입원의료비에 해당할 경우 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있지만 통원의료비는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있다.
중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준도 분명해 진다.
새해 1월1일 이후 판매되는 실손의료보험에 중복 가입한 경우 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관상에 명확히 규정된다.
금감원 관계자는 “개정약관에는 보험금 누수 방지 등을 위해 기존약관 보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 내용도 포함돼 있다”며 “계약자 본인이 유리하다고 판단되는 경우 전환하는 것이 바람직하다”고 말했다.
